第四章 保险的基本原则
案例4：免责条款未尽说明义务产生纠纷案
2006年10月，被保险人杨某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计20万元。2007年3月16日，被保险人杨某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，杨某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪而被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定杨某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由做出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。
问题：
该案应如何判决？理由？
答案：
应判决原告胜诉，保险人应给付保险金。
理由：保险条款所规定的“违法犯罪行为”究竟是违法或犯罪，还是违法和犯罪，保险人未予以明确说明。而《保险法》第67条明确规定：“被保险人故意犯罪导致自身伤残或者死亡的，保险人不承担保险责任。”保险人的做法事实上是扩大了立法本意。依《保险法》第18条和第31条之规定，应判决原告胜诉。
本案评析：
“违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚说明。
违法和犯罪是不同的两个概念，违法的外延较犯罪的外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即构成违法，其包括：刑事违法、民事违法、行政违法和违宪行为。犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，除具有违法所共有的社会危害性特点以外，还具有刑事违法性和应受惩罚性特点，犯罪是一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。因此，将违法还是将犯罪作为合同的免责范围，对于被保险人和受益人而言，具有巨大利益差别。
做出上述判决的理由在于：1．违法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人在合同中未能明确而清晰表明其条款的真实涵义和适用范围，投保人未能充分了解合同的免责范围，未能充分了解格式合同提供方即保险人的真实本意。2．就被保险人违法而言，《保险法》第67条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中。从这个角度上讲，保险条款原意大大超过保险立法本意。3．保险合同为典型格式合同，保险合同由保险公司拟订，合同相对方只有同意或者不同意的选择，且合同相对方又不具有专业知识优势和强势地位，当保险合同双方就格式条款的理解发生分歧时，并且具有两个或两个以上不同理解时，法院应采纳有利于被保险人一方的解释。因此作出上述判断是正确的。
该案例给保险人提供了以下启示：
一、条款应当严密。条款本身不严密，存在歧义，导致投保方或者第三方有错误理解，远离条款本意，保险人必然承担不利的法律后果。
二、条款表述应当清晰。尤其免责条款表述清晰，对于保险合同双方具有举足轻重的意义，保险人是否应当履行合同义务，被保险人的权益是否得以实现，在很大程度上都围绕这一环节而展开，法律为此将说明义务设定为保险人的法定义务。
因此，免责内容充分说明和如实阐述，不仅是投保方权益的一种表现，同时也有利于维护保险人的最终权益。