第十章 团体人身保险原理
案例1：团体保险说明对象的争议
1999年9月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生系列保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自1999年9月1日至2000年8月31日。该中学作为投保人在投保单的“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守、所填投保单各项及告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分。”
被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏上注明为“健康”，1999年12月4日，黄某入住市立医院治疗，同月8日出院。该病案现病史记载：9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日黄某因身体不适再次入住市立医院治疗，同月20日转往省立医院，医院确认需更换其主动脉瓣，并于23日行“瓣膜置换手术”，置换了两只价格合计为3.6万元的进口瓣膜。医院在医疗收据上注明“同类国产心脏瓣膜每只价格为3 000元”。黄某三次住院治疗费合计为63 473元。2000年7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。
保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在《住院医疗保险被保险人名单》的健康情况一栏上据实填写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，家境困难，又重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31 408元，其中包括自费的进口瓣膜30 000元。认定责任范围内的费用为32 065元，按分级累进计算，应当赔付26 708元。黄某父亲在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60 000元，随后向法院提起诉讼。黄某认为，第一，该保险合同由自己缴纳保费，学校未承担任何费用，因此本人应为投保人；第二，保险公司未向本人说明免责条款，因此保险公司不能以未如实告知为由拒绝赔付。
法院审判过程中，保险公司提交了一份书证即投保单，投保单背面的声明一栏写明：“谨代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守。”学校对此盖章确认；同时保险公司申请一位证人到庭，该证人为投保学校的总务处主任，其出庭证明两项事实：1．保险人已就条款内容尤其是责任免除条款内容向投保学校尽了说明义务；2．他在不同场合已经就免责条款内容向学生作了通知。
问题：
如果你作为审判员，应如何判决？（注：如果是考试，则下述“答案”及“分析”均为答题内容）
答案：
应驳回原告诉讼请求，保险公司所作通融赔付为公司合法合理行为，予以支持。
分析：
本案争议的焦点在于，诉争合同的投保人，是学校还是学生。
不同的投保人意味着不同的合同当事人，直接决定了本案保险人是否履行说明义务，从而决定了合同约定的责任免除条款有效与否。《保险法》第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”该条款表明：
1．对于责任免除条款，保险人负有明确说明的义务；
2．说明对象为投保人；
3．未予以明确说明，将产生不利于保险人的法律后果，即责任免除条款不具有效力。
对于学生团体保险，在展业和承保实务中，保险人很难或者无法向每一位学生和学生家长（由于中学生多为限制行为能力人，家长为其监护人）一一提供并说明合同条款，尤其是明确说明责任免除条款。因此在本案中，如果认定投保人为学生，显然保险人无法举证自己在订立合同阶段时已经履行了说明义务，这意味着本合同责任免除条款对投保人和被保险人不具有法律约束力，即保险人不得依据《公费医疗管理试行办法》等免责规定剔除医疗费用的自费部分。所以，投保人如果认定为学生，则保险人就会败诉。
本案的判断中需要明确两个问题：
一、按合同要素判断，该保险应该属于团体保险，其投保人应为学校。
（一）依据《合同法》规定，要约与承诺是合同成立的方式，也是合同构成的主体内容。投保要约即投保单非常清晰而明确约定了学校为合同的投保人，投保单是要约人真实的、单方的意思表示，而承诺即保险单也清楚地确定学校为合同的投保人，这是对投保要约的完全性地确认。当事人双方合意形成合同，依法成立的合同具有法律效力。保险合同作为当事人双方权利义务关系的载体，其本身就是处理和解决合同双方争议的最主要、最根本的证据。因此，在解决纠纷、分清是非、确定责任时，不可以也不可能抛开合同文本，来泛谈是非，否则无异于舍本求末。
（二）虽然《学生、幼儿团体平安保险条款》规定投保人为学生或学生父母，但是在投保单和保险单都明确约定了学校为投保人。《合同法》第41条规定：“格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”即特约条款优于格式条款、批单优于正文、后批优于前批、加贴批注优于正文批注、书写优于打印，因此投保单和保险单这种约定（约定学校为投保人）应当予以采信。
二、保险人已经尽了说明义务。
保险人出示的两份证据：书证和证人证言，书证即投保单背面已由学校盖章确认公司履行了说明义务；而证人也证明了公司对免责条款履行了说明义务，且已就免责条款通知了家长。这两份证据表明保险人已经就条款内容尤其是免责条款内容向投保人履行了说明义务。依据《保险法》第18条规定，该免责条款（含公费医疗管理办法）对保险双方具有法律约束力。