保险学原理

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第五章 保险的法律基础

案例2:意外伤害医疗保险条款的争议——合同的解释

    
    1997年8月,张某为其子投保了子女教育婚嫁金保险,保额1万元;1999年8月,小张同学由其所在小学向保险公司投保学生系列保险,其中学平险附加意外伤害医疗保险保额3 100元。2000年4月7日,小张同学在学校组织的春游活动中,不慎被同学李某扔出的破啤酒瓶碎片划伤脸部。经医院治疗诊断为:“左面部皮肤裂伤(4cm×1cm)”,医药费用370元。保险公司依照合同约定赔付被保险人医疗保险金370元,但对于李某后续整容费6 500元,以“整容费属于合同约定的除外责任”为由,作出拒付处理。张父不服,诉诸法院。
    问题:
    你认为法院应作如何判决?理由?
    解答:法院应部分支持张某的诉求,判决后续整容费6 500元由小李同学的监护人、学校和保险公司三方共同赔偿。
    理由:小李同学的监护人与学校所承担的责任,不在保险法约束范围内,不加详细阐述。这里保险公司责任的认定,关健在于对保险合同“整容”概念的理解。本案中,被保险人小张同学是因为意外事故划伤脸部,整容与意外事故之间存在因果关系,是医疗的延续,并非健康护理性质的整容,不属于合同约定的除外责任,据此作出判决方属得当。保险合同规定的“整容”,其真实含义是指:因非意外伤害事件造成的容貌治疗,与意外伤害事件无因果关系。如果保险人对于因任何原因引起的整容手术,一概予以拒付,则有违保险人制定意外伤害医疗保险条款的初衷。